PRE-DIAGNOSTICO | ClinicaBarcelona

Sexo

Femenino

Masculino

¿Es Paciente Oncológico?

Si, estoy controlado en Tratamiento.

No soy Paciente Oncológico.

¿Es Fumador?

Si, más de 4 cigarrillos diarios

Menos de 4 cigarrillos diarios

No soy fumador

¿Es Diabetico?

Si soy diabético controlado

Si soy diabético pero no estoy controlado

No padezco Diabetes de ninguna Clase.

¿Sufre de Alergias?

Si, a la penicilina

Si, al yodo

Otros

No tengo alergias

¿Padece de Hipertensión Arterial?

Si pero no controlada

Si controlada y medicada

No poseo hipertensión arterial diagnosticada

¿Tiene algún problema cardiaco?

Si controlado

Si pero no estoy controlado

No tengo ningun problema Cardiaco.

¿Esta en proceso de Gestación por Embarazo?

Embarazo en Gestación

Etapa Post Parto entre 1 a 5 meses.

Etapa Post Parto entre 6 a 12 meses.

No estoy en ninguna Etapa de Embaraz

¿Tiene alguna enfermedad en la Tiroides?

Si, controlada y medicada.

Si pero no controlada

No poseo enfermedad en la tiroides

¿tiene alteración en los niveles de calcio y/o usa bifosfonatos?

Si tengo niveles de calcio alterados

Si uso bifosfonatos

No tengo problemas con los niveles de calcio

Ha realizado algún tratamiento de Implantes con Anterioridad?

Si, tengo uno o más implantes terminados

Si, tengo uno o más implantes sin terminar

No he realizado nunca un Implante Dental.

¿La Causa de la Ausencia de sus Piezas?

Por algún Traumatismo Accidente o Golpe

Por la Edad y desgaste por uso de sus Piezas

Por caries o enfermedad de las encías

Por algún mal Trabajo Dental Realizado anteriormente.

Otra causa distinta a las anteriores.

¿Usted tiene Scanner Dental o Radiografia de su Caso?

Si tengo scanner o radiografia (nos contactaremos con usted para conseguir copia)

No tengo Scanner o Radiografia Dental.

¿Actualmente Utiliza Prótesis Removible?

Si utilizo prótesis removible

No utilizo prótesis removible

Zona superior a su izquierda

Tiene una ausencia Dental (Necesito 1 Implante)

Tiene ausencia de 2 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene Ausencia de 3 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene 2 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene 3 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene ausencia de muchas Piezas Dentales y Solicita Prótesis Total

Mi Caso es de Coronas sobre mis propios Dientes y No sobre Implantes

Mi caso es Otro Solicito Me contacten de Igual Modo

Zona superior a su derecha

Tiene una ausencia Dental (Necesito 1 Implante)

Tiene ausencia de 2 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene Ausencia de 3 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene 2 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene 3 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene ausencia de muchas Piezas Dentales y Solicita Prótesis Total

Mi Caso es de Coronas sobre mis propios Dientes y No sobre Implantes

Mi caso es Otro Solicito Me contacten de Igual Modo

Zona inferior a su izquierda

Tiene una ausencia Dental (Necesito 1 Implante)

Tiene ausencia de 2 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene Ausencia de 3 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene 2 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene 3 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene ausencia de muchas Piezas Dentales y Solicita Prótesis Total

Mi Caso es de Coronas sobre mis propios Dientes y No sobre Implantes

Mi caso es Otro Solicito Me contacten de Igual Modo

Zona inferior a su derecha

Tiene una ausencia Dental (Necesito 1 Implante)

Tiene ausencia de 2 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene Ausencia de 3 Piezas Dentales Consecutivas

Tiene 2 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene 3 ausencia de Piezas únicas en distintas Zonas

Tiene ausencia de muchas Piezas Dentales y Solicita Prótesis Total

Mi Caso es de Coronas sobre mis propios Dientes y No sobre Implantes

Mi caso es Otro Solicito Me contacten de Igual Modo

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